Tervishoiuteenuse osutamise dokumenteerimise ning nende dokumentide säilitamise tingimused ja kord

: . Uuendatud . Klikke: 341

Vastu võetud 18.09.2008 nr 56

RTL 2008, 80, 1115
jõustumine 27.09.2008

Muudetud järgmiste aktidega (näita)

Määrus kehtestatakse «Tervishoiuteenuste korraldamise seaduse» § 42 lõike 2 alusel.

ÜLDSÄTTED

§ 1. Määruse reguleerimisala

(1) Määrusega kehtestatakse tervishoiuteenuste osutamist tõendavate dokumentide (edaspidi dokument) loetelu ja näidisvormid (edaspidi vorm) ning tervishoiuteenuste dokumenteerimise kord.

(2) Tervishoiuteenuste dokumenteerimise korrana käsitletakse käesoleva määruse tähenduses ühtsetest nõuetest lähtuvate andmete talletamist kannete tegemisega dokumenti, selle edastamist ja säilitamist.

(3) Määrusega kehtestatu on aluseks tervishoiuteenuste osutamise elektroonilise dokumenteerimise ja sellekohase elektroonilise andmevahetuse süsteemi väljatöötamisele.

(4) Dokumendid võib vormistada ainult elektrooniliselt, kui on tagatud käesoleva määrusega kehtestatud vormistamise, edastamise, säilitamise ja autentimise nõuete täitmine ning andmete ja muu teabe säilimine muutumatuna nende sisestamise kuupäeva seisuga.

§ 2. Dokumendi vormistamine

(1) Kanne tehakse dokumenti tervishoiuteenuse osutamise päeval või sellele järgneva tööpäeva jooksul, kui käesolevas määruses ei sätestata teisiti.

(2) Kanne tehakse dokumenti riigikeeles, vajadusel ladina keeles. Kanne peab olema tehtud korrektselt ning loetavalt.

(3) Dokumenti tehakse üksnes osutatud tervishoiuteenuse kohased kanded. Tervishoiuteenuse korduval osutamisel vormistatakse sellekohane leht vajadusel korduvalt.

(4) [Kehtetu – RTL 2010, 14, 272 - jõust. 01.04.2010]

(5) Tervishoiuteenuse osutamisel, sealhulgas patsientide nõustamisel sidevahendite teel, on käesoleva määrusega kehtestatud dokumenti kannete tegemine kohustuslik. Tervishoiuteenuse osutaja võib vajadusel teha dokumenti täiendavaid kandeid.
[RTL 2010, 3, 51 - jõust. 17.01.2010]

(6) Tervishoiuteenuse osutaja võib muuta käesoleva määrusega kehtestatud dokumendivormide vormingut ja formaati. Dokumentidel võib kasutada tervishoiuteenuse osutaja logo.

(7) Tervishoiuteenusest keeldumist tõendab dokumendis sellekohase kande järel patsiendi allkiri.

§ 3. Andmekogu asutamine, pidamine ja likvideerimine

(1) Andmekogu peetakse kooskõlas «Andmekogude seadusega» ja «Isikuandmete kaitse seadusega». Andmeid kogutakse, salvestatakse, korrastatakse, säilitatakse, muudetakse, tehakse päringuid ja väljavõtteid, kasutatakse, antakse üle, ühendatakse, andmekogu likvideeritakse asjaomase andmekogu põhimääruses sätestatud korras.

(2) Käesoleva määrusega kehtestatud dokumentidesse kantavate isiku terviseseisundi andmete ja muu teabe töötlemiseks peab tervishoiuteenuse osutaja kooskõlas «Andmekogude seaduse» § 3 lõikega 4 ja § 5 lõikega 1 ning «Isikuandmete kaitse seaduse» § 17 lõikega 1 taotlema andmekaitse järelevalveasutuselt loa andmekogu asutamiseks ning registreerima delikaatsete isikuandmete töötlemise andmekaitse järelevalveasutuses.

(3) Käesoleva määrusega kehtestatud dokumendid kui avalikud arhivaalid säilitatakse kehtestatud tähtaja jooksul «Arhiiviseaduses» sätestatud nõuete kohaselt.

Kiirabikaart

(6. jagu)

§ 73. Kiirabikaart

(1) Kiirabikaart on kiirabi osutamist tõendav dokument, mis vormistatakse iga väljakutse ja iga patsiendi kohta, kellele osutatakse kiirabiteenust.

(2) Kiirabikaardi vormistab kiirabibrigaadi juht.

(3) Käesoleva määruse tähenduses koosneb kiirabikaart ühest lehest ja vormistatakse määruse lisas 29 toodud vormi kohaselt, isekopeeruval paberil.

§ 74. Kiirabikaardi säilitamine

(1) Kiirabikaardi esimene leht jääb kiirabibrigaadi pidajale (edaspidi kiirabiasutus). Kiirabikaardi koopia on saatekirjaks haiglale või väljavõtteks perearstile, patsiendile, korduvate väljakutsete puhul ka kiirabile.

(2) Kiirabiasutus säilitab kiirabikaardi vähemalt viie aasta jooksul.

(3) Kui kiirabi andmisele järgneb haiglaravi, säilitatakse kiirabikaardi koopia haiglas koos haiguslooga.

§ 75. Kiirabikaardi päise kanded

(1) Kiirabikaardi päise ossa kantakse kiirabi väljakutse registreerinud häirekeskuselt saadavad järgmised andmeid:
1) kiirabiasutuse nimetus;
2) kiirabikaardi number, mis koosneb kiirabibrigaadi numbrist, aastaarvu viimasest (või kahest viimasest) numbrist ja kiirabibrigaadi visiidi järjekorra numbrist (jooksvat numeratsiooni alustatakse aasta algusest numbrist üks);

(2) Kiirabikaardi päise ossa kantakse õnnetusteate vastu võtnud ja väljasõidukorraldust andvalt häirekeskuselt saadavad järgmised andmeid:
1) väljasõidu päev ja kuu araabia numbritega;
2) abivajaja asukoht;
3) häirekeskuse töötaja olukorra ja abivajaja seisundi esmase hinnangu kohane kiirabi väljakutse prioriteet: A, B, C, D, mis tähistab väljakutse raskusastet;
4) lühiandmed väljakutse põhjuse, kaebuste kohta;
5) tüüpjuhtumi nimetus sellekohase klassifikatsiooni kohaselt;
6) õnnetusteate edastanud isiku nimi, telefoninumber;
7) abivajaja ees- ja perekonnanimi;
8) abivajaja vanus;
9) abivajaja sugu;
10) kiirabibrigaadi liikmete perekonnanimed;
11) väljasõidukorralduse saamise kellaaeg;
12) väljasõidu alguse kellaaeg;
13) sündmuskohale jõudmise kellaaeg;
14) sündmuskohalt lahkumise kellaaeg;
15) väljasõidu lõpetamise ja uueks väljasõiduks valmisoleku kellaaeg.

§ 76. Kiirabikaardi keskosa kanded

(1) Kiirabikaardi keskossa kantakse sündmuskohal täpsustatud patsiendi ja tema terviseseisundi järgmised andmed:
1) ees- ja perekonnanimi;
2) isikukood, selle puudumisel sünnipäev, -kuu ja -aasta või orienteeruv vanus;
3) sugu;
4) alalise elukoha aadress;
5) perearsti, kelle nimistusse patsient on registreeritud, ees- ja perekonnanimi;
6) kaebused, anamnees;
7) ravimid, mida patsient tarvitab regulaarselt või on eelnevalt tarvitanud, haiguse nimetus, mis on diagnoositud enne kiirabi väljasõitu;
8) patsiendiga kaasasolnud väärtesemed ja dokumendid;
9) teadvuse seisund ja hindamise kellaaeg: selge – on orienteeritud isikus, ajas, ruumis ja situatsioonis; desorienteeritud – ei ole orienteeritud kas isikus, ajas, ruumis või situatsioonis; äratatav – avab välisärritajale silmi; koomas – ei ole äratatav (välisärritajale ei ava silmi);
10) hingamise ja hingamisteede seisund ning hindamise kellaaeg: normaalne – hingamissagedus on eakohane, hingamisrütm ja rindkere liikumine normaalne; hüperventileeriv – hingamissagedus ja/või minutiventilatsioon on suurem normist; hüpoventileeriv – hingamissagedus on aeglasem ja/või minutiventilatsioon on väiksem normist; ei hinga – hingamine puudub; hoiab hingamisteed lahti – kontrollib hingamisteede toonust, hingamine on vaba; ei hoia hingamisteid lahti – ei kontrolli hingamisteede toonust, hingamine on takistatud;
11) pupillide suuruse, võrdsuse ja valgusele reageerimise seisund ning hindamise kellaaeg: normaalsed – pupillid tavalise suurusega; võrdsed, reageerivad valgusele normaalselt; kitsad – pupillid normaalsest kitsamad; laiad – pupillid normaalsest laiemad; parem pupill on väiksem kui vasak; parem pupill on suurem kui vasak;
12) numbriliste väärtustena mõõdetavad parameetrid ja mõõtmise kellaaeg: hingamissagedus, süstoolne vererõhk (mmHg), pulsisagedus minutis, temperatuur kehatüvelt (Celsiuse järgi), glükoosi sisaldus veres (mmol/l), vere hemoglobiini küllastuse protsent hapnikuga mõõdetuna pulssoksimeetriga;
13) naha värvuse, niiskuse, temperatuuri ja lööbelisuse seisund ning hindamise kellaaeg: normaalne – nahk on normaalse värvuse, temperatuuri ja niiskusega; soe – naha pind katsudes normaalsest soojem; jahe – naha pind katsudes normaalsest jahedam; niiske – naha pind katsudes niiske; kuiv – naha pind katsudes normaalsest kuivem; kahvatu – naha värvus visuaalsel vaatlusel normaalsest kahvatum; punetav – nahk visuaalsel vaatlusel punetav; lööve – naha pinda katab silmaga nähtav lööve;
14) südame rütmi seisund ja hindamise kellaaeg: regulaarne, ebaregulaarne;
15) kopsude seisund: normaalne – normaalse tugevusega hingamiskahin; nõrgem – hingamiskahin nõrgem vasakul ja/või paremal; räginad – kopsudes kuulda räginad; kiuned – kopsudes kuulda kiuned;
16) kõhu valu(likkuse), motoorika ja kuju hinnang ning hindamise kellaaeg: normaalne – kõht palpatsioonil pehme, valutu, kuulda normaalne peristaltika; valu ülakõhus – palpatsioonil valu(likkus) ülakõhus; valu keskkõhus – palpatsioonil valu(likkus) keskkõhus; valu alakõhus – palpatsioonil valu(likkus) alakõhus; valu paremal – palpatsioonil valu(likkus) kõhu paremal pool; valu vasakul – palpatsioonil valu(likkus) kõhu vasakul pool; pinges – palpeerides kõhulihased pinges; perit ärrit pos – peritoneaalärritusnähud positiivsed; peristaltika puudub – auskultatsioonil pole kuulda soolestiku motoorikat; peristaltika elavnenud – auskultatsioonil kuulda elavnenud soole motoorika; esilevõlvunud – palpatsioonil tunda ja vaatlusel näha ettevõlvunud kõht;
17) neuroloogiline seisund Glasgow’ kooma skaala järgi punktides hinnatuna ja hindamise kellaaeg: silmade avamine (spontaanne – 4, häälele – 3, valule – 2, puudub – 1); sõnaline kontakt (orienteeritud – 5, segane – 4, ebaadekvaatsed sõnad – 3, arusaamatu hääl – 2, puudub – 1); motoorika (täidab korraldusi – 6, lokaliseerib valu – 5, jäseme äratõmme – 4, painutab – 3, sirutab – 2, puudub – 1);
18) vigastuse põhjus: liiklusvahend – vigastuse on põhjustanud liiklusvahend, peksmine, kukkumine madalamalt kui kaks meetrit, kukkumine kõrgemalt kui kaks meetrit, alajahtumine, külmumine, uppumine, löök, tulirelv, terariist, elektrivool, põletus, mürgistus, poomine;
19) vigastuse liik: murd, haav, marrastus, põrutus, lömastus, põletus, verevalum, verejooks;
20) vigastuse piirkond: pea, kael, rind, kõht, selg, käsi, vaagen, jalg;
21) trauma liik: liiklus, olme, töö, vägivald, suitsiid, sport;
22) trauma indeks Crossmanni järgi punktides: süstoolne vererõhk (mmHg) – 0 kuni 74, 75 kuni 85, 86 kuni 100, rohkem kui 100; pulss (korda/min) – kuni 50, 51 kuni 119, 120 ja rohkem; hingamine – normis, raskendatud/pindmine, vähem kui 10 ja vajab intubatsiooni; teadvus – normis, segane/rahutu, arusaamatud sõnad; penetreeriva vigastuse esinemine;
23) elektrokardiogrammi ja/või kardiomonitooringu leiu kirjeldus;
24) patsiendi anamnees, tema seisundi objektiivsete uurimisandmete põhjal diagnoositud haiguse nimetus RHK-10 järgi,
25) kiirabibrigaadi poolt patsiendile manustatud ravimpreparaadi nimetus, toimeaine nimetus, ravimi vorm, manustamise viis, kogus vastavates ühikutes (mg, g, ml, mekv, TÜ);
26) patsiendile tehtud protseduurid;
27) elustamiskaardi number, kui toimus elustamiskatse;
28) patsiendi transpordiviis;
29) joobetunnused: alkoholi-, narkojoove, puuduvad.

(2) Kiirabikaardi keskossa kantakse väljasõidu lõpptulemus: patsient jäi sündmuskohale; patsient viidi haiglasse; kiirabivisiit annulleeriti enne sündmuskohale jõudmist; patsient suri kiirabibrigaadi liikmete juuresolekul; patsient suri enne kiirabibrigaadi sündmuskohale jõudmist; patsient anti üle politseile, kainestusmajja; patsienti ei leitud.

(3) Kiirabikaardi keskossa tehakse sellekohane kanne patsiendi edasisest abist keeldumise kohta, mida kinnitab patsiendi allkiri.

(4) Kiirabibrigaadi juht kannab kiirabikaardi keskossa oma allkirja.

(5) Kiirabikaardi keskossa kantakse haigla ja osakonna nimetus, kuhu patsient üle antakse.

(6) Kiirabikaardi keskossa kantakse patsiendi haiglasse vastu võtnud tervishoiutöötaja nimi, mida kinnitab tema allkiri.

§ 77. Kiirabikaardi jalus ja selle kanded

(1) Kiirabikaardi jalus on teistest kiirabikaardi andmeväljadest eraldatud pideva joonega.

(2) Kiirabikaardi jalus koosneb vasakpoolsest, keskmisest ja parempoolsest andmeväljast.

(3) Kiirabikaardi jaluse vasakpoolne andmeväli sisaldab järgnevaid andmeid:
1) kiirabiasutuse nimetus ja aadress;
2) kiirabikaardi number;
3) kiirabikaardi vormistamise kuupäev;
4) patsiendi ees- ja perekonnanimi.

(4) Kiirabikaardi jaluse keskmine ja parempoolne osa vormistatakse haiglas, kuhu patsient üle antakse ja sellele kantakse järgmised andmed:
1) ravi kestus päevades;
2) haiglaravi tulemus;
3) lõplikult diagnoositud haiguse nimetus ja kood RHK-10 järgi;
4) hinnang kiirabi tegevusele;
5) kiirabikaarti kanded teinud haigla tervishoiutöötaja ees- ja perekonnanimi, registreerimistõendi number, allkiri ning kuupäev.

(5) Kiirabikaardi jalus tagastatakse kiirabiasutusele, kellele kuuluv kiirabibrigaad patsiendi haiglaravile üle andis.

Kiirabi elustamiskaart

(7. jagu)

§ 78. Kiirabi elustamiskaart

(1) Kiirabi elustamiskaart (edaspidi elustamiskaart) vormistatakse kiirabikaarti täiendava dokumendina väljasõidu käigus patsiendile tehtud elustamiskatse korral.

(2) Käesoleva määruse tähenduses koosneb elustamiskaart ühest lehest ja vormistatakse paberkandjal määruse lisas 30 toodud vormi kohaselt, isekopeeruval paberil.

(3) Elustamiskaardi vormistab kiirabibrigaadi juht.

(4) Patsiendi ühe elustamiskatse kohta vormistatakse üks elustamiskaart, olenemata elustamisel osalenud kiirabibrigaadide arvust.

§ 79. Elustamiskaardi säilitamine

 Elustamiskaart jääb kiirabiasutusele ja säilitatakse vähemalt viie aasta jooksul. Koopia on järgneva haiglaravi korral teabeks haigla intensiivravi osakonnale ja säilitatakse koos patsiendi haiguslooga.

§ 80. Elustamiskaardi kanded

(1) Elustamiskaarti kantakse kiirabibrigaadi ja patsiendi järgmised andmed:
1) kiirabiasutuse nimetus;
2) elustamiskaardi number kiirabibrigaadi tehtud käesoleva aasta elustamiste jooksva numeratsiooni alusel;
3) väljasõidu kuupäev araabia numbritega;
4) väljasõidukorralduse saamise kellaaeg;
5) väljasõidu alguse kellaaeg;
6) sündmuskohale jõudmise kellaaeg;
7) kiirabibrigaadi juhi nimi;
8) kiirabikaardi number;
9) patsiendi ees- ja perekonnanimi;
10) patsiendi alalise elukoha aadress;
11) patsiendi isikukood, selle puudumise korral (orienteeruv) vanus;
12) patsiendi sugu;
13) eeldatav kliiniline diagnoos RHK-10 järgi, mis põhjustas kliinilise surma;
14) kaasuv haigus RHK-10 järgi.

(2) Elustamiskaarti kantakse sündmuskoha olukorra kirjeldus enne kiirabibrigaadi saabumist:
1) patsiendi asukoht: korter, avalik koht, töökoht, kiirabiauto, tervishoiuasutus, muu;
2) kiirabi väljasõidule eelnenud patsiendi kesknärvisüsteemi seisund Glasgow-Pittsburghi hindamisskaala (CPC-cerebral perfomance categories) järgi punktides hinnatuna: hea kesknärvisüsteemi funktsioon (1) – teadvusel, võimeline töötama ja elama normaalset elu, võib esineda vähene neuroloogiline defitsiit (mõõdukas düsfaasia, vähene hemiparees, minimaalne kraniaalnärvide kahjustus); mõõdukas kesknärvisüsteemi kahjustus (2) – teadvusel, võimeline töötama tingimustes ja osalise töökoormusega, on sõltumatu igapäevastes toimingutes (riietumine, sõitmine ühistranspordiga, toidu valmistamine), võivad esineda: hemipleegia, krambid, ataksia, düsartria, düsfaasia, mälu ja psüühikahäired; raske kesknärvisüsteemi kahjustus (3) – teadvusel, sõltub täielikult kõrvalabist, ajufunktsiooni häired varieeruvad alates rasketest mäluhäiretest ja dementsusest kuni halvatuseni (akineetiline mutism); kooma, vegetatiivne seisund (4) – teadvusetu, ei reageeri välisfaktoritele, puudub verbaalne või psühholoogiline vahekord väliskeskkonnaga; surnud (5) – diagnoositud ajusurm või surm üldtuntud kriteeriumite järgi;
3) kliinilise surma tuvastamine: tunnistajate juuresolekul, kiirabibrigaadi liikmete juuresolekul, leiti surnuna;
4) kliinilise surma kellaaeg (eeldatav);
5) kliinilise surma põhjus (eeldatav): kardiaalne – südamerütmihäired, südameinfarkt, kopsuarteri trombemboolia; mittekardiaalne – trauma, uppumine, elektrilöök, hüpotermia, mürgistus, insult, hüpoksia, verejooks, allergia, väikelapse äkksurma sündroom;
6) aeg minutites vereringe seiskusest esmaste elustamisvõtete rakendamiseni;
7) elustamist alustanud isik: juhuslik abistaja, töökaaslane, sugulane, tervishoiutöötaja;
8) elustamisel kasutatud võtted: hingamine, südamemassaaž;
9) kommentaarid, hinnang tegevusele enne kiirabibrigaadi saabumist.

(3) Kiirabibrigaadi tegevuse kirjeldus:
1) aeg minutites vereringe seiskusest kvalifitseeritud elustamise alguseni;
2) patsiendi seisund kiirabibrigaadi saabumisel: nahavärvus – kahvatu, tsüanootiline; teadvus; pupill – kitsas, keskmiselt lai, lai; hingamine; hingamisteede refleksid; eelnevalt juhitaval hingamisel; palpeeritav pulss;
3) esmaselt diagnoositud/dokumenteeritud vereringeseiskuse vorm: asüstoolia, vatsakeste fibrillatsioon, pulsita ventrikulaarne tahhükardia, ebaefektiivne süstol;
4) kunstliku ventilatsiooni viis: suust suhu, taskumask, hingamiskott ja mask, trahhea intubatsioon, combitube, kõrimask, krikotüreotoomia (stoomia), hapnik;
5) esimese defibrillatsiooni kellaaeg, voltaaž (J), defibrillatsioonide arv araabia numbritega;
6) elektrokardiostimulatsioon: ei toimunud, nahakaudne, söögitorusisene;
7) südame massaaži liik: prekardiaalne löök, kaudne, otsene;
8) ravimite manustamise viis: intratrahheaalne, perifeerne veen, tsentraalne veen, intrakardiaalne, intraossaalne;
9) manustatud lahuste loetelu (ml): kolloid, NaCl 0,9%;
10) manustatud ravimite loetelu: adrenaliin (mg), adrenaliini algdoos (mg), atropiin (mg), lidokaiin (mg), NaHCO3 (mekv), magneesiumsulfaat (g), prokaiinamiid (g), kordaroon (mg), dopamiin (µg/kg/min), diasepaam (mg), relaksant, hormoon;
11) südametegevuse käivitanud tegevus: prekardiaalne löök, esmased elustamisvõtted, defibrillatsioon (J), kardiostimulatsioon, adrenaliin (mg);
12) elustamise tulemus: taastunud spontaanne vereringe ja teadvus; taastunud spontaanne vereringe – kestus rohkem kui 5 min, kestus vähem kui 5 min; efektita; surm enne haiglasse üleandmist;
13) kiirabibrigaadi elustamistegevuse algusest kulunud aeg minutites;
14) haiglasse saabumise kellaaeg ja haigla nimetus;
15) patsiendi terviseseisund haiglasse saabumisel: teadvus; pupill – kitsas, keskmiselt lai, lai; omahingamine, refleksid / motoorne rahutus; vererõhk;
16) elustamise käigus tekkinud tüsistus;
17) elustamise käigus tekkinud puudused/probleemid;
18) kiirabibrigaadi toimingute loetelu kronoloogilises järjekorras.

(4) Jaluse osa, millele kantakse patsiendi edasise saatuse kohta järgmised andmed:
1) patsiendi surma korral patoanatoomiline diagnoos;
2) patsiendi edasine saatus: suri haiglas, haiglast välja kirjutatud koju, hooldekodusse, mujale;
3) patsiendi kesknärvisüsteemi seisund hinnatuna Glasgow-Pittsburghi hindamisskaala alusel;
4) elulemus.